Tăng cường bảo đảm quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh

Ngày 10/6, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có công văn số 1733/BHXH-CSYT Hà Nội về việc tăng cường bảo đảm quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhận được nhiều ý kiến phản ánh việc người có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh không được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định.

Cụ thể như: phải tự mua thuốc, thiết bị y tế, tự thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế; phòng điều trị nội trú không có điều hòa nhiệt độ, hoặc có nhưng không sử dụng được; không được cơ sở khám, chữa bệnh chấp nhận giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm tài chính; người bệnh phải xếp hàng chờ đợi lâu khi khám, chữa bệnh do phải qua nhiều thủ tục; phải tạm ứng tiền trước mỗi lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật; người bệnh không được miễn giảm chi phí cùng chi trả trong năm tài chính ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh khi đã đủ điều kiện theo quy định,…

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhận được nhiều ý kiến phản ánh việc người có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh không được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định.

Nhằm bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu bảo hiểm xã hội các tỉnh có văn bản đề nghị các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh. Đó là:

Thứ nhất, cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế triển khai quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh theo đúng quy định tại Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế và hướng dẫn của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế) tại Công văn số 855/KCB -QLCL&CĐT ngày 5/7/2023 để rút ngắn thời gian chờ đợi khám bệnh, giảm thủ tục phiền hà cho người bệnh bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, trong đó tập trung các giải pháp giảm thời gian chờ khám bệnh của người bệnh như: ứng dụng công nghệ thông tin trong đăng ký và khám bệnh, hẹn khám trực tuyến, đăng ký khám theo khung giờ, có sơ đồ chỉ dẫn đi làm xét nghiệm rõ ràng tại Khoa khám bệnh, người bệnh không phải tự lấy kết quả xét nghiệm, không phải tạm ứng tiền trước mỗi lần thực hiện xét nghiệm, chụp X-quang...

Thứ hai, bảo đảm cung ứng thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế theo đúng phạm vi chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh.

Trường hợp không cung ứng được hoặc vượt quá khả năng chuyên môn, cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm chuyển người bệnh đến cơ sở khám, chữa bệnh khác có đủ điều kiện cung ứng, có khả năng chuyên môn phù hợp, không để người bệnh phải tự chi trả chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi, quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (trừ trường hợp theo yêu cầu của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh).

Thứ ba, các phòng điều trị nội trú bảo đảm đáp ứng đầy đủ các yếu tố chi phí trực tiếp đã được tính trong cơ cấu chi phí giá ngày giường bệnh quy định tại khoản 2 Điều 3 Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 của Bộ Y tế. Không để tình trạng phòng bệnh nội trú không có điều hòa hoặc có điều hòa nhưng không hoạt động được, dẫn đến người bệnh phải lựa chọn phòng điều trị theo yêu cầu mới có điều hòa.

Thứ tư, trường hợp người bệnh mắc các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục được sử dụng Giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế đã được cơ sở khám, chữa bệnh khác chuyển đến và cơ sở khám, chữa bệnh tiếp nhận khám, chữa bệnh và hẹn khám lại, nhưng vì lý do khách quan người bệnh đến khám, chữa bệnh đã quá thời gian ghi trên giấy hẹn, cơ sở khám, chữa bệnh tiếp nhận và khám, chữa bệnh cho người bệnh theo quy định, không yêu cầu người bệnh quay lại cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu xin cấp lại giấy chuyển tuyến khác.

Thứ năm, trường hợp trên thẻ bảo hiểm y tế xác định được người bệnh đã tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả tại một lần khám, chữa bệnh hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh trong năm tài chính tại cơ sở khám, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, cơ sở khám, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh theo đúng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Yêu cầu Giám đốc bảo hiểm xã hội các tỉnh chỉ đạo tăng cường công tác giám định bảo hiểm y tế.

Trường hợp phát hiện cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định như cung ứng thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật không đầy đủ theo quy định mà chỉ định người bệnh phải tự túc thì báo cáo Ủy ban nhân dân cấp tỉnh và Sở Y tế để xử phạt cơ sở khám, chữa bệnh và yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm hoàn trả người bệnh theo đúng quy định tại điểm b khoản 1 Điều 86 Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ quy định xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế.

Đến hết tháng 5/2024, công tác phát triển người tham gia bảo hiểm y tế trên toàn quốc ghi nhận kết quả tích cực với khoảng 90,614 triệu người tham gia. Số chi thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là 52.819 tỷ đồng, tăng 6.182 tỷ đồng, tương đương mức tăng 13,26% với cùng kỳ năm 2023.